PORADNA
Jak se stanovují ceny léků? Lze získat brýle zadarmo? Na další otázky našich čtenářů ohledně zdravotního pojištění odpovídá Mgr. Jiří Rod, tiskový mluvčí VZP ČR.
foto: iStock
Kdo neplatí vůbec žádné regulační poplatky?
Žádné regulační poplatky podle zákona o veřejném zdravotním pojištění (č. 48/1997 Sb.) neplatí několik skupin pojištěnců. Často je uváděný případ „hmotné nouze“, kdy se pojištěnec prokáže rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce, která je mu poskytována. Toto potvrzení nesmí být starší než 30 dnů.
Poplatky rovněž neplatí pojištěnec, kterému jsou poskytovány pobytové sociální služby v domovech pro osoby se zdravotním postižením, domovech pro seniory, domovech se zvláštním režimem nebo ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče, pokud po úhradě za ubytování a stravu představuje stanovený zůstatek ve výši alespoň 15 % jeho příjmu méně než 800 Kč nebo pokud nemá žádný příjem. Tuto skutečnost prokazuje potvrzením (opět ne starším než 30 dnů), které je na jeho žádost povinen vydat poskytovatel sociálních služeb.
Dále jde o pojištěnce umístěné v dětských domovech, ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy nebo ochranné výchovy nebo umístěné k výkonu ústavní výchovy v domovech pro osoby se zdravotním postižením. Regulační poplatky rovněž neplatí osoby umístěné na základě rozhodnutí soudu v zařízeních pro děti vyžadující okamžitou pomoc nebo svěřené rozhodnutím soudu do pěstounské péče.
Dalšími skupinami jsou například pacienti při léčení infekčního onemocnění, kterému je pojištěnec povinen se podrobit, při nařízené izolaci ve zdravotnickém zařízení nebo při nařízených karanténních opatřeních k zajištění ochrany veřejného zdraví, dále při ochranném léčení nařízeném soudem nebo při výkonu zabezpečovací detence.
Pokud nejde o zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, ale pacient si ji hradí z vlastních prostředků nebo ji má hrazenou z komerčního pojištění či z jiných zdrojů, regulační poplatky se neplatí (např. cizinec s komerčním zdravotním pojištěním).
Cena léků, které užívám, od poslední návštěvy u lékaře stoupla. Jak se ceny stanovují, tedy kdo rozhoduje o jejich zvýšení, a kde najdu potřebné údaje?
Léčivé přípravky jsou buď plně hrazené pojišťovnou, částečně hrazené pojišťovnou, nebo plně placené pojištěncem. V případě částečné úhrady léku pojišťovnou platí pacient doplatek, který je rozdílem mezi cenou, za kterou je léčivý přípravek poskytnut konečnému spotřebiteli farmaceutickou společností, a výší úhrady, tedy částky, kterou je pojišťovna oprávněna uhradit. Výši této úhrady stanoví v souladu se svým zákonným zmocněním Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen SÚKL).
Proces stanovování úhrad je legislativně zakotven v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, konkrétně v části šesté, paragrafem 39 b a následujícími. Zjednodušeně lze říci, že SÚKL ve správním řízení stanovuje výši úhrady (tj. úhrady pojišťovnou) a podmínky úhrady (např. způsob vyúčtování, preskripční a indikační omezeními nebo používání při poskytování zdravotní péče na specializovaných pracovištích) pro každý léčivý přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely zvlášť.
Pokud je rozhodnutím SÚKL stanovena výše úhrady a podmínky této úhrady, je VZP stejně jako každá další zdravotní pojišťovna povinna v souladu s tímto rozhodnutím léčivý přípravek hradit. Doplatek pacienta (rozdíl mezi cenou léčivého přípravku a úhradou pojišťovny) nemůže pojišťovna jakkoli ovlivnit. Jeho výše se může v jednotlivých lékárnách lišit, protože se zde promítá cenová politika všech účastníků distribučního řetězce – jak výrobce, tak distributora a konkrétní lékárny.
Informace o úhradách, cenách a možné výši případného doplatku léčivých přípravků jsou zveřejněny na webu Ministerstva zdravotnictví http://www.mzcr.cz/leky.aspx, potřebné údaje najdete i na specializovaných webových stránkách SÚKL
http://www.olecich.cz/.
Čtěte také: Na jaké dávky máme letos nárok?
Jak dlouho platí předpis očního lékaře na brýle a jaké jsou možnosti úhrady brýlí zdravotní pojišťovnou? Existuje varianta „plně na pojišťovnu“?
Od 1. 4. 2012 je platnost poukazu na brýle a optické pomůcky 90 dnů, tedy tři měsíce místo původního jednoho. Tyto pomůcky je oprávněn předepsat pouze lékař odbornosti oftalmologie.
Z veřejného zdravotního pojištění je podle zákona hrazena klientům od 15 let maximálně 1x za tři roky brýlová obruba v částce 150 Kč za jeden kus (zbytek si pacient doplácí).
Brýlové čočky mohou být pro pacienty od 15 let bez změny korekce (tedy aniž by se měnily příslušné hodnoty) předepisovány na účet veřejného zdravotního pojištění max. 1x za 3 roky. Hrazeny jsou v provedení nejméně ekonomicky náročném v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení; např. epileptikům a jednookým pacientům je brýlová čočka hrazena v tvrzené úpravě, plastová brýlová čočka je hrazena pacientům od 15 let s vadou nad +/–10 DPT atd.).
Pacient má nárok na dvoje brýle při refrakční vadě nad +/– 3 DPT do dálky.
Maximální úhrady u brýlových čoček nutných pro základní korekci zraku jsou tvořeny na základě průzkumu cen výrobců daného sortimentu. Oční optik je povinen mít vždy v nabídce základní sortiment brýlových čoček a obrub zcela bez doplatku pojištěnce. Dostupnost sortimentu brýlových čoček v ČR za maximální úhrady uvedené v platném Číselníku včetně povinnosti očních optiků mít vždy v nabídce základní sortiment zcela bez doplatku pojištěnce garantuje Společenstvo českých optiků a optometristů prostřednictvím smluvního ujednání s VZP ČR.
Má podle nových pravidel poskytování lázeňské péče diabetik nárok na lázně?
Podle vyhlášky MZ ČR č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost, již v lázeňské péči neprobíhají tzv. edukační pobyty, při kterých se pacienti učili stravovacím návykům a správné životosprávě. Diabetes je ale nadále indikací, u níž je možno poskytnout lázeňskou léčebně rehabilitační péči, je-li tato péče nezbytnou součástí léčebného procesu. Kontraindikací je však prokazatelné nedodržování léčebného režimu.
Komplexní lázeňská léčebně rehabilitační péče (základní pobyt, na 21 dní) může být poskytnuta, resp. schválena pouze u stavů s komplikacemi (neuropatie, mikroangiopatie a makroangiopatie), ostatním pacientům může být hrazena jen péče příspěvková (též na 21 dní). Případný opakovaný pobyt (na 14 nebo 21 dní), vždy už jen formou příspěvkové péče, může být hrazen pouze pacientům se zmíněnými komplikacemi. Podmínkou pro úhradu opakovaného pobytu je u obezity při BMI vyšším než 30 (resp. 35) snížení hmotnosti od posledního léčebného pobytu o 5 % (resp. 10 %).
Lázeňskou péči musí diabetikovi doporučit na základě zdravotního stavu jeho ošetřující lékař, a to specialista – diabetolog a endokrinolog nebo rehabilitační lékař. Na základě tohoto doporučení pak registrující praktický lékař (nebo ošetřující lékař při hospitalizaci) podá řádně vyplněný návrh na lázeňskou péči ke schválení na smluvně a místně jemu příslušné regionální pracoviště VZP pro správu agendy léčebně rehabilitační péče. Revizní lékař VZP posoudí oprávněnost nároku na úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění, zejména podle podmínek indikačního seznamu.
V případě, že to zdravotní stav pacienta prokazatelně vyžaduje a jsou splněny všechny platnými právními předpisy stanovené podmínky pro úhradu, je návrh na lázeňskou péči revizním lékařem potvrzen pro požadovaný nebo příslušný typ péče. Revizní lékař totiž může v odůvodněných případech místo navrhované komplexní lázeňské péče schválit úhradu příspěvkové formy lázeňské péče, u které je z veřejného zdravotního pojištění hrazena veškerá předmětná zdravotní péče (zdravotní služby), pacient si hradí ubytování a stravování.
Další informace na www.vzp.cz.
Máte další dotazy ohledně toho, co vše vám může vaše zdravotní pojišťovna uhradit? Posílejte nám je do redakce, napište do diskuzního fóra či na facebook, těšíme se na ně!
Kam dál?
5 důležitých věcí při výběru bot
Cévní mozková příhoda: Příčina může být i v srdci
Nepodceňujte zápal plic
Práce na počítači – netrpíte myšitidou?
Osvoboďte své emoce